附件2

排污许可证申请表

（ 试 行 ）

（首次申请□延续□变更□）

单位名称：

注册地址：

行业类别：

生产经营场所地址：

统一社会信用代码：

法定代表人（主要负责人）：

技术负责人：

固定电话：

移动电话：

企业盖章：             

申请日期：  年  月  日

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